ЗАЯВЛЕНИЕ
на внесение изменений в конструкцию транспортного средства
в Управление ГИБДД ГУ МВД России по Новосибирской области

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	
	Государственный регистрационный
		Номер кузова			
	знак			Цвет			
			Мощн. двиг. (кВт/л.с.)		/			
	Идентификационный номер (VIN)		Разреш. max масса, kg			
			Масса без нагрузки, kg			
	Марка, модель			Паспорт ТС	 		
	Тип ТС					
	Орг.-изготовитель			(серия, номер, дата выдачи)		
	Категория (А, В, С, D, прицеп-Е)					
			Регистрационный документ			
	Год выпуска					
	Модель, номер двигателя			(наименование рег. документа,		
					
	Номер шасси (рамы)			серия, номер, дата выдачи)		
					
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ	

	(фамилия, имя, отчество или наименование организации)		

	(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)		
	Доверенность (для представителя собственника)			
		(когда, кем выдана, номер в реестре)		
Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию транспортного средства:  

(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка устанавливаемых узлов

и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.)

“		”		201	2	 г.		
	(подпись)