ЗАЯВЛЕНИЕ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПЕРЕВОД ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
-----------------------------------------------------------------------------------
ИНФОРМАЦИЯ О ПОЛУЧАТЕЛЕ
-----------------------------------------------------------------------------------
   БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ

1.  БИК ¦0¦4¦5¦0¦0¦4¦0¦0¦1¦
2.  КОРРЕСПОНДЕНТСКИЙ СЧЕТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
3.  НАИМЕНОВАНИЕ БАНКА ПОЛУЧАТЕЛЯ ¦Г¦Р¦К¦Ц¦ ¦Г¦У¦ ¦Б¦а¦н¦к¦а¦ ¦Р¦о¦с¦с¦и¦и¦ ¦
    ¦п¦о¦ ¦Н¦о¦в¦о¦с¦и¦б¦и¦р¦с¦к¦о¦й¦ ¦о¦б¦л¦а¦с¦т¦и¦
    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    ПОЛУЧАТЕЛЬ
4.  НОМЕР СЧЕТА ¦4¦0¦1¦0¦1¦8¦1¦0¦9¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦1¦0¦0¦0¦1¦
5.  НАИМЕНОВАНИЕ ПОЛУЧАТЕЛЯ ПЕРЕВОДА        ¦У¦п¦р¦а¦в¦л¦е¦н¦и¦е¦ ¦Ф¦е¦д¦е¦р¦а¦л¦ь¦
    ¦н¦о¦г¦о¦ ¦к¦а¦з¦н¦а¦ч¦е¦й¦с¦т¦в¦а¦ ¦п¦о¦ ¦Н¦С¦О¦ ¦(Г¦У¦В¦Д¦ ¦п¦о¦ ¦Н¦С¦О¦)¦¦ ¦
6.  ИНН (КИО) ¦5¦4¦0¦6¦0¦1¦2¦2¦5¦3¦ ¦ ¦  7.  КПП <*> ¦5¦4¦0¦6¦0¦1¦0¦0¦1¦
8.  НОМЕР ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9. ТИП ПЛАТЕЖА <*> ¦ ¦ ¦
10. КБК <*> ¦ 1¦8¦8¦1¦1¦6¦3¦0¦0¦0¦0¦0¦1¦0¦0¦0¦0¦1¦4¦0¦     
11. ОСНОВАНИЕ  ¦ ¦ ¦
12. Код ОКАТО <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       13. НАЛОГОВЫЙ ПЕРИОД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ИНФОРМАЦИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
-----------------------------------------------------------------------------------
14. ПЛАТЕЛЬЩИК (Ф.И.О. полностью)
    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
15. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ) или ПРЕБЫВАНИЯ
    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
16. ИНН (заполняется при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 17. СТАТУС <*> ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------------------------------------
18. N СЧЕТА:        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 
(При оплате наличными деньгами поле не заполняется)
    или N банковской карты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------------------------------------
ИНФОРМАЦИЯ О ПЕРЕВОДЕ
-----------------------------------------------------------------------------------
19. СУММА ПЕРЕВОДА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    рублей ¦ ¦ ¦ коп.
20. НАЗНАЧЕНИЕ ПЕРЕВОДА     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
21. Код валютной операции (заполняется нерезидентом)        {VO ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦}
-----------------------------------------------------------------------------------
С условиями приема указанной в данном заявлении суммы, а также с суммой взимаемой
                     платы за услуги банка, ознакомлен и согласен.
-------------------------------------------+---------------------------------------
22. ДАТА "__" ______________ 20__ года     ¦23. ПОДПИСЬ ПЛАТЕЛЬЩИКА _______________
-------------------------------------------+---------------------------------------
24. ОТМЕТКИ БАНКА
-----------------------------------------------------------------------------------

Порядок заполнения заявления:
1. "БИК" - указывается 9-значный идентификационный код банка получателя;
2. "Корреспондентский счет" - указывается 20-значный номер корреспондентского счета банка получателя;
3. "Наименование банка получателя" - указывается наименование банка получателя и его местонахождение;
4. "Номер счета" - указывается 20-значный номер расчетного счета получателя перевода;
5. "Наименование получателя перевода" - указывается наименование юридического лица - получателя перевода;
6. "ИНН" (КИО) - указывается 10 или 12-значный идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). Для получателя, являющегося иностранной организацией, указывается код иностранной организации (КИО);
7. <*> "КПП" - указывается значение кода причины постановки на учет;
8. "Номер лицевого счета" - указывается 11 или 16-значный номер лицевого счета для учета операций со средствами, полученными получателями средств федерального бюджета от приносящей доход деятельности. Для платежей, администрируемых налоговыми органами не заполняется;
9. <*> "Тип платежа" - указывается 2-значный код, соответствующий типу платежа, который может принимать следующие значения: "ПЕ" - уплата пени; "ПЦ" - уплата процентов. При уплате налога, сбора, платежа, пошлины, аванса (предоплаты), налоговых санкций, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации, административных штрафов, иных штрафов, установленных соответствующим законодательством или иными нормативными актами, - указывается значение ноль ("0");
10. <*> "КБК" - указывается показатель кода бюджетной классификации (КБК) в соответствии с классификацией доходов бюджетов Российской Федерации;
11. <*> "Основание платежа" - указывается показатель основания платежа, который имеет 2 знака и может принимать следующие значения: платежи текущего года - "ТП"; добровольное погашение задолженности по истекшим налоговым периодам при отсутствии требования об уплате налогов (сборов) от налогового органа - "ЗД"; погашение задолженности по требованию налогового органа об уплате налогов (сборов) - "ТР"; погашение задолженности, приостановленной к взысканию - "ПР"; погашение задолженности по акту проверки - "АП"; погашение задолженности по исполнительному документу - "АР"; погашение рассроченной задолженности - "РС"; погашение отсроченной задолженности - "ОТ"; погашение реструктурируемой задолженности - "РТ".
В случае проставления в данном показателе значения ноль ("0") налоговые органы, при невозможности однозначно идентифицировать платеж, самостоятельно относят поступившие денежные средства к одному из указанных выше оснований платежа, руководствуясь законодательством о налогах и сборах;
12. <*> "Код ОКАТО" - указывается значение кода ОКАТО муниципального образования в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления, на территории которого мобилизуются денежные средства от уплаты налога (сбора) в бюджетную систему Российской Федерации;
13. <*> "Налоговый период" - показатель используется для указания периодичности уплаты налога (сбора) (месячной, квартальной, полугодовой, годовой) или конкретной даты уплаты налога (сбора), установленной законодательством о налогах и сборах, а именно: первые два знака принимают значение "МС" - месячные платежи; "КВ" - квартальные платежи; "ПЛ" - полугодовые платежи; "ГД" - годовые платежи. В 4-м и 5-м знаках показателя налогового периода для месячных платежей проставляется номер месяца текущего отчетного года, для квартальных платежей - номер квартала, для полугодовых - номер полугодия, для года - нули. Номер месяца может принимать значения от 01 до 12, номер квартала - от 01 до 04, номер полугодия - 01 или 02. В 3-м и 6-м знаках показателя налогового периода в качестве разделительных знаков проставляются точки ("."). В 7 - 10 знаках показателя налогового периода указывается год, за который производится уплата налога;
14. "Плательщик (Ф.И.О. полностью)" - указываются полностью фамилия, имя и отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) плательщика;
15. "Адрес места жительства (регистрации) или пребывания" - указывается полный адрес места жительства (регистрации) или пребывания плательщика;
16. "ИНН (заполняется при наличии)" - указывается 12-значный идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);
17. <*> "Статус" - определяет лицо, оформившее расчетный документ: налоговый агент (02), индивидуального предпринимателя (09), нотариус, занимающийся частной практикой (10), адвоката, учредившего адвокатский кабинет (11), главу крестьянского (фермерского) хозяйства (12), иное физическое лицо - (13), физическое лицо - плательщик отмененного единого социального налога и страховых взносов, производящий выплаты физическим лицам (14). Всего - 2 знака;
--------------------------------
<*> Данные поля обязательны к заполнению при наличии в поле "Статус" двузначного показателя.

18. В поле "N Счета или N банковской карты" - необходимо указать 20-значный номер счета плательщика (либо номер банковской карты), с которого(ой) плательщиком поручается банку осуществить списание денежных средств и перевести их в адрес получателя. Данное поле не заполняется, если оплата осуществляется наличными деньгами;
19. "Сумма перевода" - указывается сумма перевода в рублях и копейках;
20. "Назначение перевода" - указывается кратко назначение перевода, в том числе дополнительная информация (например, показания счетчиков, номер телефона, номер договора и т.п.);
21. "Код валютной операции" - заполняется при переводе нерезидентом в соответствии с Инструкцией Банка России от 15.06.2004 N 117-И;
22. "Дата" - место для указания плательщиком даты подписания заявления;
23. "Подпись плательщика" - место для подписи плательщика;
24. "Отметки банка" - проставляются штамп (штампы) кредитной организации (филиала), дата и подпись ответственного исполнителя.